Nazwa wykonawcy, dane adresowe	
	  Załącznik nr 2

Nr ZP.OG.272.1.19.2018

Dotyczy: Nazwa postępowania - usługa wykonania audytów energetycznych ex-post dla budynków użyteczności publicznej powiatu siemiatyckiego.

Wykaz usług 

Lp.	Przedmiot usługi - Opis/ zakres usługi 	Data wykonania usługi	Odbiorca usługi	

1				

2				

3				

Na potwierdzenie należytego wykonania powyższych usług, do każdej usługi, dołączam dokumenty potwierdzające należyte jej wykonanie (np. protokół odbioru).
1.	…………………………………………….
2.	…………………………………………….
3.	…………………………………………….